前列腺癌治疗导航

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前列腺癌治疗导航

来源： 2020-12-28

一、前列腺癌的分类

按照世界卫生组织的病理分类，前列腺癌至少有51种，就像“龙生九子、各不相同”一样，每种前列腺癌均有其特异性，治疗方式可能完全不同。

我们常说的前列腺癌一般是指腺泡腺癌，它的特征是前列腺特异抗原（我们常说的PSA）可能增高，多发骨骼转移，内分泌治疗（也就是降低雄激素）有效，早期患者可以通过手术达到治愈的目标。

但是这类前列腺癌至少包括8种类型：萎缩型、假增生型、囊型、泡沫型、粘液型、印戒型、多形性巨细胞腺癌和肉瘤样腺癌。此外前列腺癌还可以有导管癌、导管内癌、尿路上皮癌、鳞癌、基底细胞癌、神经内分泌癌、间质肿瘤、转移瘤、血液和淋巴瘤等等。小细胞神经内分泌癌也是前列腺癌的一种类型。

或许你要问：“这么多种前列腺癌，我们如何分辨？”

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所以，单纯知道是前列腺癌，一个认真的医生不会马上回答出治疗方案。

二、局限性前列腺癌的治疗

当癌症局限于前列腺、没有跑到前列腺外面的时候，我们称它做局限性前列腺癌。

以前列腺腺泡腺癌为例，当期局限时，是可以通过手术或放疗治愈的。

根治性前列腺切除术是治疗前列腺癌的重要手段之一，需要切除前列腺、精囊、部分输精管并清扫盆腔淋巴结，然后再把膀胱和尿道吻合（前列腺是长在膀胱之下、尿道之上的器官）。

手术方式包括开放、腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜等方式，不同的术式只要把肿瘤切干净、使患者术后控尿好，并根据肿瘤情况适当的保护性功能就是好的手术方式。一般对各种术式均熟练掌握的医生，可以根据不同患者情况采用不同的术式，会使患者获益更多。

根治性放疗，同样是治疗前列腺癌的重要手段之一，其疗效肯定、适应症广、不良反应小。对于局限性前列腺癌患者，根治性放疗及根治性前列腺切除术均为首选方法，但对高龄患者更优先推荐根治性放疗。

虽说放疗与手术治疗的优劣难以区分，但是目前根治性前列腺切除术简单、安全，创伤小，费用低于根治性放疗，并且在手术后如果万一出现复发和肿瘤残余等情况，我们还可以通过辅助放疗获得根治效果。但如果在放疗后肿瘤复发，再行根治手术的难度、风险和并发症显著升高，所以适合手术的患者先行外科治疗，比首选放疗更为合理。

对于局限性前列腺癌患者，到底应该采用哪种根治性的治疗方法？

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三、前列腺的药物治疗

仍然仅以最常见的前列腺腺泡腺癌为例。

出现转移的前列腺癌患者最重要的治疗方式就是内分泌治疗，它通过降低患者睾酮的水平，遏制供给前列腺癌细胞的营养，达到治疗肿瘤的目的。

在内分泌治疗早期，效果一般非常好、结果会令患者非常兴奋：PSA降低，肿瘤缩小、症状消失。这个时候，患者往往再燃生之火焰，相信肿瘤细胞最终会被消灭。

但非常遗憾的是，有些前列腺癌细胞并不依赖于睾酮，也就是内分泌非依赖性细胞，可能并不会受到内分泌治疗的影响。只有睾酮依赖的细胞被治疗，不能保证肿瘤会完全消退。不依赖于睾酮生长的前列腺癌细胞仍会我行我素，继续生长。所以这种治疗主要是控制前列腺癌的生长。

但是科学家们在不停的努力研究可以治愈前列腺癌的药物。近年来，以内分泌治疗为主线，研究出了阿比特龙、阿帕他胺、恩扎卢胺和达罗他胺等新型内分泌治疗药物，这些药物可以把睾酮降得更低、或使睾酮更无法发挥作用，所以使患者得到了更长的疾病缓解期；此外，以多西他赛为主的化疗、以基因为靶点的靶向或免疫检查点抑制剂治疗、通过射线杀伤癌细胞的镭-223和鑥-177等，为转移性前列腺癌患者带来了更多地生存时间。

那么，转移性前列腺癌患者如何选择药物治疗，控制前列腺癌的进展呢？

我们按照数学阶乘的计算方法，依次使用这些药物，至少有上百种组合方式。此外，如果算上为预防相关并发症的骨保护剂、止痛剂和激素等等，治疗方法更为繁复。

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就像模糊数学一样，是通过更精确的数学手段对现实世界中大量存在的模糊概念和模糊现象进行描述、建模，以达到对其进行恰当处理的目标。

前列腺癌治疗这一概念本身是一个非常模糊的概念，在目前，我们有了更精准的病理分型、基因分型，更微创、更安全的根治手段，更繁多、更有力的药物治疗，对前列腺癌的治疗已经不局限于20年前的简单内分泌治疗、放疗和手术治疗的模糊治疗模式，我们目前有了更多可以让患者获益的精准组合。

遗憾的是早期使用这些组合会比延后使用更好，所以需要更早期的、精准的检查发现前列腺癌。限于篇幅，对于前列腺癌的治疗简述于此，之后我们会陆续介绍不同治疗的异同和优缺点。